设为首页 | 加入收藏 | 联系我们
业务领域
联系我们
13801115347
民商诉讼业务您的位置:首页 > 业务领域 > 民商诉讼业务 > 正文
交通事故中非医保用药保险公司是否应当赔偿? 作者:佚名    文章来源:本站原创    更新时间:2015-03-10

【案情介绍】

   2012224,曹某、周某与胡某驾驶的汽车(在XX保险公司购买了交强险及商业险)发生交通事故,周某伤情严重,经过一年多时间治疗,花费十几万元的巨额医疗费。20134月份曹某、周某向法院提起诉讼,要求胡某及XX保险公司支付曹某、周某的医疗费、护理费、误工费等费用。一审法院判决支持了曹某、周某的诉讼请求。XX保险公司不服上诉,要求二审法院按照10-15%比例扣除一审判决中关于非医保用药的费用。

【案情分析】

      针对XX保险公司提出按照10-15%的比例扣除非医保用药费用的问题,代理律师认为,保险公司的主张没有事实及法律依据:

      1、保险公司在交强险及商业险保险合同中约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的格式条款应认定为无效。

     首先、保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系,还涉及第三人的利益。合同双方当事人不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中,涉及赔偿的对象往往是不确定的受害者,而受害者并没有参与保险合同的订立,让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平。

     其次、保险人在保险合同中如果免责必须对特别约定的内容向投保人作出明确的说明。依据2003520中国保监会关于《机动车保险条款》的性质等有关问题的批复规定:“仅仅采用保险条款送交投保人阅读的方式,不构成说明义务的履行。”在本案中,XX保险公司除了在保险合同中有关于此条款的规定外,并没有其他的说明材料及举证证明其已经向投保人作了解释说明。根据《合同法》四十条之规定,提供格式条款方免除自己责任,加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。

      因此,关于保险公司在交强险及商业险保险合同中约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的格式条款应认定为无效。

2、保险公司提出要按照10-15%扣除医疗费中非医保用药的费用,关于这个比例也是没有依据的。

首先、交通事故受害者在医院住院期间的用药是医院的行为,保险人、受害者及肇事者均不是专业用药的专业人员,不可能判断哪些系医保用药,哪些是非医保用药,只有专门的医务人员才可能控制用药的范围。

其次、即使按照一定比例扣除非医保用药费用,这个比例也不应当由保险公司决定,而应由中立的第三方根据法律规定,确定扣除的比例数额。在本案中,XX保险公司在庭审中并没有提交任何证据证明扣除的比例是由第三方认定的。

综上所述:XX保险公司应当依法赔偿非医保用药费用。

律师咨询