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与保险纠纷案件相关的几个问题
作者：佚名 文章来源：本站原创 更新时间：2015-05-18
随着现代保险业的发展，保险类纠纷案件也呈迅猛的上升趋势。2009年我庭共受理财产保险类案件26件，2010年34件，2011年51件，2012年前三季度53件。在案件审理中发现了一些较为集中的突出问题，以及保险公司经营中的不规范行为。下面针对三年来此类案件的特点及审判工作中发现的问题进行归纳分析并提出建议，以期促进保险产业的健康有序发展。 一、保险案件的主要特点 （一）案由多样，法律关系复杂化。除机动车保险案件外，还出现了停车场责任保险、公众责任保险、特殊物品保险等新类型案件。涉诉主体扩展到承租人、挂靠人、保险车辆合法受让人等。 （二）保险条款设计不合理造成理解上出现分歧。由于保险合同条款内容复杂，专业术语多，投保人、被保险人在发生纠纷后，合同双方对保险合同的理解常常存在很大分歧。集中表现为对免责、承保、理赔范围条款以及承担责任的比例等理解不一致，比如工程车辆作业中造成的损失是否属于交强险理赔范围，同一车主的多辆车之间发生交通事故造成的损失是否能够得到支持，拖车费、拆解费、鉴定费等是否为间接损失等。三年来的案件中因此而产生的纠纷为72件，占全部保险案件总数的52.2%。 （三）订立保险合同时的手续不规范、不完备。根据《保险法》的规定，保险公司应当向投保人明确说明免责条款的内容。而从审判实践来看，保险公司因投保手续不完备，不能证明履行了明确说明义务而产生纠纷的案件占该类案件的80％以上，一般是保险人员在未详细介绍保险产品特点的情况下，即为投保人办理了投保事宜。如有的运输公司为了节约保费，投保了货损险，而非运输责任险，造成其上了保险还要承担赔偿责任的情况屡见不鲜。还有一些未投保不计免赔险种的投保人表示，在投保时保险公司的代理人并未告知该险种和相关险种的免赔范围。有些保险合同的相关手续不完备，甚至合同上的签字并非投保人本人所签。 （四）在大量的车辆保险纠纷案件中，存在保险公司定损不及时、保险人不认可公安交管部门委托的第三方对机动车损失评估等情况。如被保险人向保险公司报案后，保险公司并未及时查勘定损，而后被保险人持评估部门的评估报告索赔遭拒进而引发诉讼。对于车辆损失以及评估、拆解、拖车、停车、另案诉讼等费用是否合理，如何确定这些费用数额，往往成为上诉案件的焦点问题，三年来因此类问题引起的上诉案件为56件，占全部保险案件总数的40.6%。 （五）保险公司败诉率高，案件调解率低。被保险人在诉讼时反映最多的问题主要是：保险公司以繁琐的理赔手续拖延时间、以多种理由调查相关免责事项、以免责条款拒赔的随意性很大。因此保险公司的抗辩理由往往因缺乏依据而难以得到支持。由于此类案件争议焦点主要为保险公司应否承担责任，因此调解空间很小。一般情况下，出庭的保险支公司及委托代理人对赔付数额没有决定权，基于规避个人职业风险的需要，一般不愿对案件提出具体处理意见，导致保险公司一般不同意以调解方式结案。 二、案件审理中发现的主要问题 （一）关于免责条款的范围问题。一是关于保险责任的范围，应当审查保险合同的约定或相关法律规定，只有保险责任范围内的保险事故，才存在保险责任免除的可能性，而保险责任范围之外的事故造成保险标的的损失，保险公司当然不承担保险责任，不存在免责之说。比如工程车辆在道路以外的工地等场所作业中造成的第三者损失，因车辆并非处于移动状态，对此交管部门一般认定为意外事件，是否属于保险责任范围，在实践中存在争议，不应一概从免责条款的角度来处理。二是免责条款的范围。《保险法条文理解与适用》对此进行了说明，不仅包括保险合同中“责任免除”章节中的条款，还包括一些散落于各章节的限制或者免除保险人责任的条款，比如赔偿比例条款。 （二）关于“免责条款”明确说明的问题。由于有的保险公司在办理投保业务时不规范，尤其是一些代办单位外聘的保险员，为赚取保险代理费，在签订保险合同时往往并未根据《保险法》的规定，对免责条款进行明确充分说明，甚至到了案件的二审阶段，仍然未能提供书面保险条款。对免责条款是否明确说明的问题，涉及保险合同的效力，应属法院主动审查的范围。凡是保险公司以免责条款内容进行抗辩的，均应提供相应的保险条款以及投保单等能够证明订立合同时对于免责内容进行过明确说明的相关证据。 （三）关于在车损险中，保险公司无责不赔之请求不应支持的问题。保险合同中一般都有根据事故责任确定赔偿比例的约定，比如次要责任，赔偿30%；同等责任，赔偿50%；主要责任，赔偿70%等等。一旦出交通事故，按照交管部门的责任认定，如果被保险车辆不是承担事故全部责任，保险公司即以被保险车辆无责或承担部分责任为由，以该免责条款为由要求不赔或少赔。而根据保险法的立法精神和社会公平正义的原则，投保人一旦向其投保公司申请理赔，保险公司应当为不承担责任或承担部分责任的车辆理赔。保险公司自承担保险责任之日起，在赔偿金额范围内依法享有代位行使被保险人向事故责任方的追偿权，被保险人在出险后依法享有直接向事故侵权人及侵权人投保的保险公司，或自己投保的保险公司索赔的选择权。对此，保监会《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》规定，保险公司不得通过放弃代位求偿权的方式拒绝履行保险责任。 （四）关于损失评估的问题。从我们了解到的情况为：“双方车损事故，责任明确的，在车损不足两千元的情况下，双方到快速理赔中心办理相关手续。超过两千元的，到交通事故鉴定中心办理相关手续。”因此在交通事故处理中，交管部门往往直接委托相应的物价部门对损失予以评估，从而产生了价格认证中心对损失的评估价格与保险公司评估价格不一致的问题。价格认证中心估价高于保险公司估价，主要有以下原因：1、价格认证中心一般以4S店重置价为标准，而不是以维修价询价，评估价格偏高。2、保险公司一般与4S店长期有往来，4S店也为了增加业务，在维修价格上会有所让步，故保险公司评估价偏低。3、价格认证中心为了避免当事人按评估价无法修复，产生不必要的麻烦，评估的价格一般都略高。4、评估价格与评估费、拆解费挂钩，价格认证中心也有为了获取更多利润，提高价格的因素。 笔者认为，应尽量尊重价格认证中心的评估鉴定结果，因此类评估鉴定是受交管部门委托所作出的，事故各方当事人一般均参与评估过程。保险公司如对这类评估鉴定提出异议，应当举出充足的证据，仅仅以自己内部的定价标准作为依据缺乏证明力。 （五）关于拖车费、拆解费、鉴定费、存车费等费用，属于为确定事故责任而发生的必要合理的费用，系事故造成的直接损失，应当予以支持。其中的拆解费、鉴定费产生一般系因保险公司定损数额过低，双方发生争议，所以才需要启动评估鉴定程序。这些费用是依据交管部门的指定，在事故处理中由相关部门收取的，对这些费用被保险人并不能控制，且也非被保险人故意扩大的损失。因此虽然有些费用收取的标准较高，但法院既要考虑保险公司的利益，也要保护特定被保险人的合法权益和投保人的合理信赖利益。以上费用应属于为了处理事故所发生的必要、合理费用，也符合保险法的规定和保险合同的约定，均应予以支持。 关于拖车费是否过高的问题，如果这些费用已实际发生，被保险人又提供了相应的票据，应当由保险公司举证证明费用过高或不合理的依据，如无充足的相反证据，应支持实际发生的损失。 关于另案诉讼费与执行费是否属于保险责任范围的问题，除审查免责条款的范围外，笔者认为诉讼费系因被保险人与案外人对于事故的损失程度发生争议，需通过诉讼来确定，因此应属于必要合理的费用。而执行费，应属被保险人扩大的损失，不应支持。 三、对于保险公司和监督机构的建议 （一）进一步加强保险诚信的机制建设，强化保险公司的告知说明义务，尽量减少对保险格式条款理解的分歧，降低产生纠纷的风险。《保险法解释（二）》（征求意见稿）扩大了免责条款的范围，也就是说保险公司如果未履行告知义务，承担的赔偿责任有所加重。同时对于“明确告知”的证明标准有了可操作性的规定，即“投保人对保险人已履行了明确说明义务及自己对有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果均已明了签字认可的，可以认定保险人履行了该项义务”。该标准是有利于保险公司的，但保险公司应注意投保人签字或盖章的真实性和签字认可后的证据材料保存。建议保险公司依法采取合理方式如加粗、不同字体等方式提示对方注意，并将其中免除或限制保险公司责任的条款独立成篇，附在投保单后。另外也可借鉴银行理财产品的风险告知程序，让投保人手书声明，或采取书面询问与问答的方式以及录音、录像等方式，将告知程序固定下来。 （二）保险公司应进一步规范保险营销行为，加强从业人员的素质教育和业务培训，树立诚信理念，严格执行工作流程。引导投保人合理投保，避免产生不必要的损失和理赔中的争议。 （三）保险公司应履行保险标的物承保前的核保义务，承保后的监督义务。在车辆保险中一般不涉及核保问题，或者仅是形式审查。但对其他财产险特别是火灾公众责任险和火灾财产险产品保险公司应进行实质审查。《公安部、中国保险监督管理委员会关于积极推进火灾公众责任保险，切实加强火灾防范和风险管理工作的通知》要求，“应在承保前，保险公司应对保险标的的火灾风险进行严格评估，出具火灾风险及消防安全状况评估意见书，根据承保条件和风险评估状况厘定费率水平。承保后，应定期对保险标的的消防安全状况进行检查，及时指出不安全因素和隐患，并提出书面整改建议。”因此对于标的额较大的财产保险，保险公司在承保时应对标的物进行严格的实质审查，且留存相关证据予以佐证。 （四）保险公司应正视交通事故处理中产生的费用等问题，积极制定相应措施以尽量减少损失。一是及时定损，努力促使事故双方对损失价格达成共识，并对理赔予以承诺，避免发生争议后，要求进行价格认证，产生不必要的损失。二是及时出险，参与评估、询价、拆解过程。及时对损失数额作出合理的界定。如果保险公司能够参与评估程序，提出相关合理意见，那么形成的评估报告将更趋公平合理。三是监督评估过程，及时提出意见。拖车费是否合理、车辆是否需要拆解、价格的合理性等问题比较专业，一般被保险人无法了解，故保险公司应代当事人提出以上抗辩，否则一旦费用产生，很难再予以更改，且维修后也失去了鉴定的条件。 （五）改进不合理保险条款，规范保险范围。在案件审理中发现部分保险条款存在保险范围不明，免责条款过于限制投保人利益的情况。甚至部分条款与普通社会常识存在较大差异，明显对于被保险人不公平。另外，保险公司存在对免责条款的扩大解释，发生保险事故后，动辄以免责条款来拒赔。监督机构对于保险理赔中一些较为集中的问题应加强监管，纠正不当行为，积极支持保险行业协会调处各类保险纠纷，维护保险业对经济社会发展“助推器”和“稳定器”的功能，促进保险公司承担起相应的社会责任。 总之，保险公司应进一步简化理赔手续、缩短理赔期限，加强与被保险人的沟通和协商，杜绝“重揽保，轻理赔”的观念和做法，尽量减少不必要的诉讼。在保险公司与被保险人之间的良性互动中，树立保险公司诚信的良好形象，促进保险产业的健康有序发展。 |
